大阪心斎橋の美容皮膚科・外科ヤナガワクリニック。男性のしみ・しわ・たるみ・医療脱毛や痩身・育毛の悩みなどを解消します。

カウンセリング予約

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カウンセリング予約・お問い合わせについて

ヤナガワクリニックでは、施術の前に必ずカウンセリングを行っております。まずはお気軽にご相談ください。カウンセリングの予約方法は、直接お電話いただくか、当フォームにご記入いただくことで可能です。当フォームより予約の場合、当院から連絡させていただいた後に、予約確定となりますのでご注意ください。

】のついている項目は必ずご入力ください。

[1]ご希望の施術(任意)

メンズ医療脱毛ニキビ治療美肌治療医療ダイエット育毛治療ドクターズコスメの購入その他
その他の方はこちらにご記入ください

[2]お悩み(任意)

ヒゲ・体毛が濃いニキビを直したいニキビ跡を直したいしみシワたるみダイエットその他

[3]カウンセリングご希望日

希望日と時間をご指定ください。
※当日ご希望の方はお電話ください
※休診日(日・祝)はお避け下さい
※翌月までの予約をお受けしております。

第1希望(例:2016-11-11)
第2希望 

[4]受診は何回目ですか?

初めて(初診)2回以上(再診)

[5]診察券ナンバー【再診の方のみ】


上記で2回以上の受診を選択された方は、診察券ナンバーをご記入ください。
(半角/例:12345678)

[6]お名前


(全角/例:山田 太郎)

[7]お名前(ふりがな)


(全角/例:やまだ たろう)

[8]性別

女性男性

[9]年齢

[10]電話番号


連絡しても差し支えのない番号をお知らせください。
(半角/例:000-000-0000 ※携帯電話も可)

[11]メールアドレス


※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。

[12]備考

[13]カウンセリングご希望日は

3日以上先になっていますか? はい

ご注意

※基本的にカウンセリング当日の手術はお受けできません。ご了承ください。 当クリニックでは、患者様の想いを第一に考えており、カウンセリングに時間がかかってしまうことがあります。 そのため、予約時間にご来院いただいても、お待ちいただくことがございます。予めご了承ください。
※ご相談内容につきましては、詳細をお伺いするためにお電話にてご対応させて頂く場合もございます。

メール送信後に返信がない場合

カウンセリング予約メール送信後、返信がない場合、迷惑メール対策でのインターネットからのメール拒否が考えられます。 下記の注意事項をご確認の上、「atsuko-clinic.com」のドメイン指定の設定をお願いします。

※注意1. 必ずドメイン「atsuko-clinic.com」のみ入力・設定するようにしてください。
※注意2. 迷惑メール対策で、URL付きメールを受信拒否しているとドメイン指定をしても返信が届きません。URL付きメールは必ず受信許可に設定してください。
※注意3. 登録方法で迷ったら、最寄りの携帯電話ショップへお尋ね下さい。

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